Característiques, etiologia, resistència antibiòtica i factors pronòstics de la bacterièmia en el pacient amb càncer

Abstract

En les darreres dècades s’han produït molts avenços en el maneig dels pacients amb càncer però en molts casos, el sistema immune es veu severament afectat, i els pacients estan predisposats a patir infeccions. De fet, la infecció és la complicació més important del tractament dels pacients amb càncer i entre les infeccions, la bacterièmia és la infecció més representativa de la infecció bacteriana aguda i és d’especial importància per la seva elevada freqüència i pel seu impacte en el pronòstic del pacient, doncs sovint implica la reducció en les dosis dels tractaments quimioteràpics i allarga l’estància hospitalària. Fins ara, tota la informació sobre bacterièmies en pacients amb tumors sòlids ha estat extrapolada d'estudis en pacients amb neoplàsies hematològiques o estudis que incloïen pacients amb càncer en un sol grup. Hem dut a terme tres estudis prospectius de pacients amb tumors sòlids i neoplàsies hematològiques amb bacterièmia per conèixer les característiques, etiologia, resistència antibiòtica i factors pronòstics de la bacterièmia en el pacient amb càncer.

En el primer estudi, “Estudi de la bacterièmia en el pacient amb tumor sòlid: epidemiologia, tractament antibiòtic i evolució de 528 casos en un centre oncològic especialitzat”, vam trobar que la bacterièmia en els tumors sòlids es va donar principalment en els pacients amb tumors hepatobiliars i pulmonars, essent la colangitis el focus d’infecció més freqüent. Els bacils gramnegatius van ser els microorganismes més freqüentment aïllats, principalment Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa i Klebsiella pneumoniae. En el nostre estudi, la incidència de bacterièmia per microorganismes multiresistents va ser del 13%, essent el mecanisme de resistència més freqüent la producció de beta-lactamases d’espectre estès. Els pacients amb bacterièmia causada per bacils gramnegatius multiresistents van rebre tractament antibiòtic empíric inadequat amb més freqüència, i van presentar un pitjor pronòstic. La mortalitat en els pacients amb tumors sòlids i bacterièmia va ser alta (32%), especialment entre els pacients amb neoplàsies avançades cròniques, aquells que van rebre corticosteroides i els que es van presentar en forma de xoc.

En el segon estudi, “Estudi de la bacterièmia en el pacient neutropènic amb càncer: identificació de diferències entre el pacient amb neoplàsia hematològica i el pacient amb tumor sòlid”, vam trobar que la incidència de bacterièmia en pacients amb neutropènia va ser vuit vegades més gran en pacients amb neoplàsies hematològiques. Els focus de bacterièmia van ser diferents en els dos grups; la pneumònia i el tracte urinari van ser els focus d’infecció més rellevants en el grup de tumors sòlids, mentre que l’origen endogen i la bacterièmia de catèter van ser més freqüents en pacients hematològics. La bacterièmia gramnegativa va ser més freqüent en els dos grups de pacients, essent Pseudomonas aeruginosa l’agent causal més freqüent en els pacients amb tumors sòlids. Els bacils gramnegatius multiresistents es van aïllar amb més freqüència en els pacients hematològics, principalment Enterobacteris productors de beta-lactamases d’espectre estès. Aquest grup de pacients va tenir un pitjor pronòstic. La mortalitat precoç i global van ser significativament superiors en els pacients amb tumors sòlids.

Finalment en el tercer estudi, “Factors pronòstics de mortalitat en pacients neutropènics amb bacterièmia i malalties hematològiques o tumors sòlids”, vam concloure que la taxa de mortalitat global va ser del 12% en pacients amb neoplàsies hematològiques i del 36% en els pacients amb tumors sòlids. Els factors de risc de mortalitat comuns a ambdós grups de pacients van ser la presència d'una neoplàsia avançada i el tractament amb corticosteroides. En els pacients hematològics, l’ ingrés a la UCI, la bacterièmia causada per bacils gramnegatius multiresistents i la puntuació en l’escala de MASCC inferior a 21 punts, van ser identificats com a factors de risc independents de mortalitat, mentre que la bacterièmia produïda per estafilococs coagulasa negatius i el tractament antibiòtic empíric combinat, van resultar factors protectors de mortalitat. En el grup de pacients amb tumors sòlids, a banda de la neoplàsia avançada i el tractament amb corticoides, el xoc sèptic també es va identificar com a factor associat a mortalitat.

En las últimas décadas se han producido muchos avances en el manejo de los pacientes con cáncer pero en muchos casos, el sistema inmune se ve severamente afectado, y los pacientes están predispuestos a padecer infecciones. De hecho, la infección es la complicación más importante del tratamiento de los pacientes con cáncer y entre las infecciones, la bacteriemia es la infección más representativa de la infección bacteriana aguda y es de especial importancia por su elevada frecuencia y por su impacto en el pronóstico del paciente, pues a menudo implica la reducción en las dosis de los tratamientos quimioterápicos y alarga la estancia hospitalaria. Hasta ahora, toda la información sobre bacteriemias en pacientes con tumores sólidos ha sido extrapolada de estudios en pacientes con neoplasias hematológicas o estudios que incluían pacientes con cáncer como un solo grupo. Hemos llevado a cabo tres estudios prospectivos de pacientes con tumores sólidos y neoplasias hematológicas con bacteriemia para conocer las características, etiología, resistencia antibiótica y factores pronósticos de la bacteriemia en el paciente con cáncer. En el primer estudio, "Estudio de la bacteriemia en el paciente con tumor sólido: epidemiología, tratamiento antibiótico y evolución de 528 casos en un centro oncológico especializado", encontramos que la bacteriemia en los tumores sólidos se dio principalmente en los pacientes con tumores hepatobiliares y pulmonares, siendo la colangitis el foco de infección más frecuente. Los bacilos gramnegativos fueron los microorganismos más frecuentemente aislados, principalmente Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. En nuestro estudio, la incidencia de bacteriemia por microorganismos multirresistentes fue del 13%, siendo el mecanismo de resistencia más frecuente la producción de beta-lactamasas de espectro extendido. Los pacientes con bacteriemia causada por bacilos gramnegativos multirresistentes recibieron tratamiento antibiótico empírico inadecuado con más frecuencia, y presentaron un peor pronóstico. La mortalidad en los pacientes con tumores sólidos y bacteriemia fue alta (32%), especialmente entre los pacientes con neoplasias avanzadas crónicas, aquellos que recibieron corticosteroides y los que se presentaron en forma de shock. En el segundo estudio, "Estudio de la bacteriemia en el paciente neutropénico con cáncer: identificación de diferencias entre el paciente con neoplasia hematológica y el paciente con tumor sólido", encontramos que la incidencia de bacteriemia en pacientes con neutropenia fue ocho veces mayor en pacientes con neoplasias hematológicas. Los focos de bacteriemia fueron diferentes en los dos grupos; la neumonía y el tracto urinario fueron los focos de infección más relevantes en el grupo de tumores sólidos, mientras que el origen endógeno y la bacteriemia de catéter fueron más frecuentes en pacientes hematológicos. La bacteriemia gramnegativa fue más frecuente en los dos grupos de pacientes, siendo Pseudomonas aeruginosa el agente causal más frecuente en los pacientes con tumores sólidos. Los bacilos gramnegativos multirresistentes se aislaron con más frecuencia en los pacientes hematológicos, principalmente Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido. Este grupo de pacientes tuvo un peor pronóstico. La mortalidad precoz y global fueron significativamente superiores en los pacientes con tumores sólidos. Finalmente en el tercer estudio, "Factores pronósticos de mortalidad en pacientes neutropénicos con bacteriemia y enfermedades hematológicas o tumores sólidos", concluimos que la tasa de mortalidad global fue del 12% en pacientes con neoplasias hematológicas y del 36% en los pacientes con tumores sólidos. Los factores de riesgo de mortalidad comunes a ambos grupos de pacientes fueron la presencia de una neoplasia avanzada y el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes hematológicos, el ingreso en la UCI, la bacteriemia causada por bacilos gramnegativos multirresistentes y la puntuación en la escala de MASCC inferior a 21 puntos, fueron identificados como factores de riesgo independientes de mortalidad, mientras que la bacteriemia producida por estafilococos coagulasa negativos y el tratamiento antibiótico empírico combinado, resultaron factores protectores de mortalidad. En el grupo de pacientes con tumores sólidos, además de la neoplasia avanzada y el tratamiento con corticoides, el shock séptico también se identificó como factor asociado a mortalidad.