Valor diagnóstico de la exploración física en la patología del hombro doloroso

Abstract

El objetivo principal de esta tesis doctoral fue determinar un protocolo de exploración física del hombro doloroso consistente en una secuencia de maniobras ortopédicas especiales que permita realizar un diagnóstico de presunción lo más preciso posible. Para ello se analizó la fiabilidad inter-observador y la validez de las pruebas físicas de exploración del hombro de acuerdo a los hallazgos patológicos encontrados en la resonancia magnética. Una muestra de 56 pacientes con dolor de hombro fueron explorados por dos traumatólogos expertos y se analizó la fiabilidad inter-observador de la medición con goniómetro de la movilidad activa (abducción en el plano escapular y rotaciones interna y externa), de las pruebas de palpación (troquíter, corredera bicipital y articulación acromio-clavicular) y de las maniobras ortopédicas especiales del hombro (arco doloroso, rascado de Apley, Jobe, full-can test, signo de encogimiento, caída del brazo, Hawkins, signo de Neer, Yocum, aducción horizontal forzada, abrazo del oso, presión contra el vientre modificada, despegamiento contrarresistencia modificada, Yergason, Speed, Speed dinámica y compresión activa). Posteriormente se exploraron 214 pacientes con omalgia obteniendo los hallazgos de resonancia magnética en 190 de ellos, realizando de esta manera un estudio de precisión diagnóstica. Tras el análisis de los resultados se pudo concluir que la exploración física del hombro doloroso por exploradores expertos y entrenados cumple con los niveles aceptables de fiabilidad inter-observador para su empleo en la práctica clínica. La medición del balance articular activo del hombro mediante goniómetro presenta una excelente fiabilidad inter-observador, mientras que las pruebas de palpación de troquíter, corredera bicipital y acromio-clavicular presentan una fiabilidad inter-observador entre buena o muy buena, al igual de la mayoría de las maniobras ortopédicas especiales utilizadas en este estudio, excepto las pruebas de Rascado de Apley en rotación externa, Yocum, aducción horizontal forzada y del abrazo del oso cuya fiabilidad inter-observador es moderada. La presencia de dolor nocturno es indicativo de lesión del manguito rotador en más del 90% de los que lo presentan, mientras que si no está presente podremos descartar una rotura tendinosa de espesor parcial de esta estructura. Una mujer entre 50 y 70 años es más probable que presente una bursitis subacromial-subdeltoidea, pero si es un hombre de la misma edad es más frecuente que presente una rotura parcial del supraespinoso. El antecedente traumático en personas mayores de 50 años es un factor predictivo de síndrome de pinzamiento subacromial. Una prueba de Hawkins o signo de Neer negativos pueden descartar la rotura parcial del manguito rotador, siendo la prueba de Jobe también de utilidad para el diagnóstico de la rotura de espesor total del manguito rotador del hombro. La presencia de un arco doloroso sobre los 120º de abducción es sugerente de una rotura del tendón de la porción larga del bíceps. La combinación de los datos de la anamnesis, como la edad del paciente, junto con la exploración física del hombro doloroso mejora la precisión diagnóstica para el síndrome de pinzamiento subacromial del hombro. De esta manera, un paciente con omalgia mayor de 50 años con dolor a la palpación del troquíter es indicativo de síndrome de pinzamiento subacromial en más del 95% de los casos, mientras que sugiere una rotura del supraespinoso en casi el 80% de los pacientes. Sin embargo, si el paciente es menor de 60 años, no tiene dolor a la palpación en el troquíter y el signo de Neer junto a la prueba de aducción horizontal forzada son negativas, podremos descartar en un 80% de los pacientes una rotura completa del manguito de los rotadores.

The objective of this doctoral thesis was to create a physical examination protocol for patients with painful shoulder. This protocol consisted on a sequence of specific orthopedic maneuvers that allow the physician to establish a diagnosis as accurate as possible. For this purpose, inter-observer reliability and diagnostic accuracy of physical examination were analyzed by comparison with the magnetic resonance pathologic findings. A sample of 58 patients with painful shoulder were examined by two expert orthopedic surgeons. It was analyzed and the inter-observer reliability of active motion (measure with the help of a goniometer of abduction and internal/external rotations), palpation tests (greater tuberosity of humerus, bicipital groove and acromioclavicular joint) and specific orthopedic shoulder maneuvers (painful arc test, Apley scratch test, Jobe, full-can test, shrug sign, drop-arm test, Hawkins, Neer sign, Yocum, forced horizontal adduction, bear-hug test, modified belly-press test, modified resisted lift-off test, Yergason, Speed, dynamic Speed and active compression). Then 214 patients with shoulder pain were examined obtaining the magnetic resonance findings in 190 in order to achieve a diagnostic precision study. After the analysis of the results it was concluded that the physical examination of the shoulder pain by trained expert physicians has an acceptable level of inter-observer reliability for clinical practice. The measure of active range of motion of the shoulder by using a goniometer offers an excellent inter-observer reliability. The palpation tests showed an inter-observer reliability good/very good, as well as the majority of specific orthopedic maneuvers used in this study, with the exception of scratch Apley test in external rotation, Yocum, forced horizontal adduction and bear-hug test (only moderate inter-observer reliability). The presence of shoulder night pain is indicative of rotator cuff injury in more than 90% of the cases. The absence of it can exclude rotator cuff lesion. A 50-70 year-old woman is more likely to have subacromial bursitis. A man of the same age is more likely to have a partial tear of rotator cuff. Traumatic antecedent in people over 50 years old is a predictive factor for subacromial impingement syndrome. A negative Hawkins test or Neer sign can exclude partial tear of rotator cuff. The Jobe test is also useful for the diagnosis of full thickness rotator cuff tear. A painful arc over the 120 degrees of abduction suggests a long head of bicipital tendon tear. The combination of data related to age and physical examination in painful shoulder improves the diagnosis accuracy for subacromial impingement syndrome. Therefore, a patient with painful shoulder over 50 years old with pain at the greater tuberosity of humerus area by palpation suggests subacromial impingement syndrome in more than 95% of cases. Neverhteless, if the patient is less than 60 years old, has negative greater tuberosity palpation test and negative Neer sign with negative forced horizontal adduction, a full thickness rotator cuff tear can be excluded in 80% of cases.