Malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) en pacients amb insuficiència renal: aspectes clínics, tractament i complicacions

Abstract

Hi ha poca informació de l'evolució dels pacients amb malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) amb insuficiència renal perquè sovint són exclosos dels assajos clínics de tractament anticoagulant. La incidència d'insuficiència renal en pacients amb MTEV és de 5-10% i poden tenir una major incidència de complicacions hemorràgiques.<br/>Aquesta tesi ha estat presentada com un compendi de dos articles publicats al 2006-2007. Les hipòtesis d'estudi van ser: 1.- Els pacients amb MTEV i insuficiència renal tenen una incidència superior d'hemorràgia greu, de mortalitat per EP i mortalitat per hemorràgia. 2.- Estudiar si en els pacients amb MTEV i insuficiència renal greu hi ha diferències quant a l'evolució en funció de la forma clínica de presentació, embòlia pulmonar (EP) o trombosi venosa profunda (TVP).<br/>El Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) és un registre prospectiu de pacients consecutius amb EP o TVP simptomàtica dignosticats objectivament.<br/>A la primera publicació vam analitzar retrospectivamente l'efecte de la insuficiència renal en la incidència de la EP mortal i hemorràgia mortal als primers 15 dies del diagnòstic. Resultats: Fins al març-2005, 10,526 pacients amb MTEV foren inclosos al RIETE, dels quals 9,234 (88%) tenien un aclariment de creatinina (ClCr) >60ml/min, 704 (6.7%) ClCr de 30-60ml/min i 588 (5.6%) ClCr<30ml/min. La incidència de EP mortal durant l'estudi va ser 1.0%, 2.6% i 6.6% respectivament. L'hemorràgia mortal es va presentar en 0.2%, 0.3% i 1.2% dels pacients, respectivament. A l'anàlisi multivariada, els pacients amb ClCr<30ml/min es varen associar independentment amb un risc incrementat de EP mortal i hemorràgia mortal. A més, el diagnòstic inicial de EP, la immobilització &#8805;4 dies, el càncer i el tractament inicial amb heparina no fraccionada foren predictors independents de EP mortal, mentre que la immobilització i el càncer varen ser predictors independents d'hemorràgia mortal. Conclusions: Els pacients amb MTEV i insuficiència renal varen tenir una incidència superior de EP mortal i hemorràgia mortal, però el risc de EP mortal va excedir la de l'hemorràgia mortal. Les notres dades donen suport a l'ús de dosis plenes de tractament anticoagulant, fins i tot en els pacients amb ClCr<30ml/min.<br/>A la segona publicació vam analitzar l'evolució als tres mesos dels pacients amb ClCr<30ml/min. Resultats: Fins al març-2007, d'un total de 18,251 pacients inclosos al RIETE 1,037 (5.7%) tenien un ClCr<30ml/min. Durant els 3 mesos de seguiment, aquests pacients van tenir una major incidència d'hemorràgia mortal, EP mortal i mortalitat global en comparació a aquells amb ClCr>30ml/min. Dels 579 pacients amb EP com a forma de presentació, 52 (9.0%) van morir de EP inicial, 13 (2.2%) de recidiva de EP i 9 (1.6%) van morir per complicacions hemorràgiques. Durant els primers 15 dies de tractament el 10% d'incidència de EP mortal va ser 10 vegades superior al 1% d' hemorràgia mortal. Del dia 16-90, el 1% de mortalitat per EP no fou significativament superior al 0.5% d'hemorràgia mortal. Dels 458 pacients amb TVP amb ClCr< 30 ml/min, 14 (3.1%) van presentar hemorràgia mortal i només 1 (0.2%) EP mortal. Conclusions: En pacients amb ClCr<30ml/min i EP com a forma de presentació, el principal problema és la pròpia EP però en aquells amb TVP, el principal problema és el sagnat. Aquestes dades podrien ser d'ajut als clínics en el moment de prescriure anticoagulació a llarg termini.

There is little information on the clinical outcome of patients with venous thromboembolism (VTE) with renal insufficiency because these patients are often excluded from clinical trials of anticoagulant therapy. The incidence of renal insufficiency in patients with VTE is 5-10% and frequently they have an increased incidence of bleeding complications. <br/>This thesis has been presented as a compendium of two articles published in 2006-2007. Study hypotheses were: 1.-The patients with VTE and renal insufficiency have an increased incidence of major bleeding, fatal PE and fatal bleeding. 2.-To study if there are major differences in the outcome of VTE patients with severe renal insufficiency according to their clinical presentation, pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT). <br/>Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) is an ongoing, prospective registry of consecutive patients with acute, objectively confirmed symptomatic DVT or PE. <br/>In the first publication we retrospectively analyzed the effect of renal insufficiency on the incidence of fatal PE and fatal bleeding within 15 days of diagnosis. Results: Up to March 2005, 10,526 patients with acute VTE were enrolled in RIETE, of whom 9,234 (88%) had a creatinine clearance (CrCl) > 60 ml/min, 704 (6.7%) had a CrCl 30-60 ml/min and 588 (5.6%) had a CrCl < 30 ml/min. The incidence of fatal PE during the study period was 1.0%, 2.6% and 6.6% respectively. Fatal bleeding occurred in 0.2%, 0.3% and 1.2% of the patients respectively. On multivariate analysis, patients with a CrCl < 30 ml/min were independently associated with and increased risk for fatal PE and fatal bleeding. In addition, initial diagnosis of PE, immobility &#8805;4 days, cancer, and initial therapy with unfractionated heparin were independent predictors of fatal PE, whereas immobility and cancer were independent predictors of fatal bleeding. Conclusions: Patients with VTE who have renal insufficiency had an increased incidence of both fatal PE and fatal bleeding but the risk of fatal PE far exceeded that of fatal bleeding. Our data support the use of full-dose anticoagulant therapy, even in patients with a CrCl <30 ml/min.<br/>In the second publication we analyzed the three-month outcome in patients with CrCl < 30 ml/min. Results: As of March 2007, 1,037 of the 18,251 (5.7%) patients enrolled in RIETE had CrCl< 30 ml/min. During the three-month study period these patients had an increased incidence of fatal bleeding, fatal PE, and overall death compared to those with CrCl >30 ml/min. Of the 579 patients presenting with clinically overt PE, 52 (9.0%) died of the initial PE, 13 (2.2%) of recurrent PE, and 9 (1.6%) died of bleeding complications. During the first 15 days of therapy the 10% incidence of fatal PE was 10-fold their 1.0% of fatal bleeding. From day 16 to 90, the 1.0% rate of fatal PE was not significantly higher than the 0.5% of fatal bleeding. Of the 458 DVT patients with CrCl< 30 ml/min, 14 (3.1%) had fatal bleeding and only one (0.2%) died of PE. Conclusions: In patients with CrCl< 30 ml/min presenting with PE the main threat is PE itself but in those with DVT the main threat is bleeding. This data may be useful for clinicians for to prescribe long-term anticoagulant therapy.