Valor pronóstico de la resonancia magnética cardiaca tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Abstract

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares, y en concreto el infarto agudo de miocardio con elevación de ST (IAMEST) son una importante causa de mortalidad en los países desarrollados. La resonancia magnética cardiaca (RMC) es una técnica cada vez más usada tras un IAMEST, permite un análisis simultáneo y fiable de varios índices cardiacos, que han demostrado valor para predecir la recuperación de la función sistólica. No obstante, los datos sobre su valor pronóstico son escasos y no hay estudios que realicen un análisis exhaustivo de todos los índices. Esta información es imprescindible para que la RMC se incorpore definitivamente a nuestra práctica clínica habitual.

OBJETIVOS - Valorar si los índices de RMC: edema miocárdico, disfunción sistólica basal, disfunción sistólica tras dobutamina, hipoperfusión de primer paso, obstrucción microvascular y extensión de la necrosis transmural, analizados precozmente tras un IAMEST, tienen valor pronóstico para predecir eventos cardiacos adversos. - Analizar, mediante un análisis multivariado, la información pronóstica aportada individualmente por cada índice tras ajustar por el resto de variables pronósticas.

MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos RMC en 264 pacientes una media de 7±2 días tras un IAMEST, en la que se analizaron los volúmenes ventriculares, FEVI basal y tras dobutamina, masa ventricular izquierda y porcentaje de masa infartada, además de los 6 índices estudiados de forma semicuantitativa (número de segmentos alterados en el modelo de 17 segmentos). La mediana de seguimiento fue de 177 semanas. Se consideró evento cardiaco el evento combinado de muerte de origen cardiovascular, reinfarto e ingreso por insuficiencia cardiaca.

RESULTADOS Durante el seguimiento, 50 pacientes sufrieron algún evento cardiaco adverso. Estos pacientes presentaron un porcentaje de masa infartada, una masa total del ventrículo izquierdo y un volumen telesistólico mayor, y una FEVI, tanto basalmente como tras dobutamina, menor. De la misma manera, tenían alterados con mayor frecuencia los 6 índices semicuantitativos de RMC estudiados. Al dicotomizar los índices, observamos cómo la alteración extensa de cada uno de ellos se asociaba significativamente con la tasa de eventos cardiacos adversos durante el seguimiento. En el análisis multivariado, el único índice de RMC que se asociaba independientemente al pronóstico fue la extensión de la necrosis transmural (HR=1,3 [1,22 – 1,46], p<0,001). Mediante análisis del estadístico C, observamos que la extensión de la necrosis transmural añadía información pronóstica adicional a variables clásicas de tamaño del infarto: analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, pero sólo en los pacientes con disfunción sistólica.

DISCUSIÓN Con este trabajo, el primero con más de 250 pacientes, con el seguimiento más largo de todos los publicados a este respecto, y el único que incluye 6 índices de RMC, haciendo un análisis tanto cuantitativo como semicuantitativo, más sencillo e intuitivo, queda demostrado que la evaluación con RMC permite una estratificación de riesgo tras un IAMEST y que la extensión de la necrosis transmural, cuya única forma fiable de cuantificar es la RMC, es el índice de mayor valor pronóstico y que aporta información independiente. La importancia de la valoración pronóstica en estos pacientes radica no sólo en la satisfacción de las dudas del paciente y del clínico, sino en la posibilidad de intensificar el tratamiento médico, así como de implementar tratamientos más agresivos, como el implante de dispositivos. Así, futuros estudios tendrán que demostrar si un determinado subgrupo de pacientes de peor pronóstico según los hallazgos en la RMC se beneficia más de una actuación terapéutica concreta.

CONCLUSIONES Los estudios con RMC aportan información pronóstica tras un IAMEST. La extensión de la necrosis transmural es el índice de RMC que mejor predice el pronóstico.

BACKGROUND: Cardiac magnetic resonance (CMR) allows a simultaneous assessment of a variety of quantitative and semi-quantitative cardiac indexes. Most of them have already demonstrated value in predicting recovery of systolic function after a ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). However, data on its prognostic value is limited and there are no studies that performe a comprehensive analysis of all the indexes. This information is essential for definitely incorporate RMC into our clinical practice

OBJECTIVES: - Assess whether the RMC indexes: edema, wall motion abnormalities (WMA), WMA with low-dose dobutamine, abnormal first pass perfusion, microvascular obstruction and transmural necrosis, analyzed early after a STEMI, have prognostic value in predicting major adverse cardiac events (MACE). - Analyze, by multivariate analysis, the prognostic information provided individually by each index after adjustment for other prognostic variables.

METHODS: We studied 264 consecutive patients with a first STEMI who survived the hospital stay period. We determined in the first week (7 ± 2 days after infarction) a variety of quantitative CMR indexes: end-diastolic and end-systolic volumes (ml), left ventricular ejection fraction (LVEF, %), LVEF with dobutamine, infarct size (%) and myocardial salvaged index (%); and the 6 semi-quantitative indexes (altered number of segments in the 17-segment model) mentioned above.

RESULTS: During a median follow-up of 177 weeks, 50 patients suffered MACE. They had larger end-systolic volume, more depresssed LVEF and LVEF after dobutamine, larger infarct size, and larger extent of all the semi-quantitative indexes. In a multivariate analysis, the extent of transmural necrosis was the only independent prognostic CMR index (HR=1.3 [1.22 – 1.46], p<0.001), along with age and presence of multivessel disease.

CONCLUSIONS: A comprehensive CMR assessment soon after STEMI is useful for risk stratification. A simple and non-time consuming CMR index based on the number of segments showing transmural necrosis is the most powerful index to predict prognosis and provides independent prognostic information.